1. Головная боль

Головная боль, по-прежнему остается актуальной проблемой неврологии. И это несмотря на постоянное изучение и совершенствование методов её лечения.  Жалобы на то, что  болит голова ежегодно предъявляют  примерно 90% женщин и 83% мужчин. Частота головной боли достигает 200 случаев на 1000 населения, причём  тенденции к снижению нет.

В амбулаторной практике чаще всего встречаются хронические головные боли. Хроническими они считаются, если не меняют интенсивности и тяжести на протяжении длительного периода времени. Причём, продолжительность этого периода должна составлять не менее трёх месяцев. А также при условии, если возникают боли ежедневно или несколько раз в неделю.

Работа с компьютером заставляет долго держать голову, в так называемом, флексорном  положении. Это, когда на протяжении всего рабочего времени голова немного наклонена вперед. Такая рабочая поза,  способствует возникновению болей в области головы и шеи.

Если головная  боль появилась внезапно и стала нарастать, то не исключено опасное для жизни состояние. Вполне возможно — субарахноидальное кровоизлияние. Эта патология требует экстренных диагностических и лечебных мероприятий в условиях стационара.

Хроническая и периодически повторяющаяся головная боль часто является мигренью или головной болью напряжения. Такая боль не опасна для жизни.  Но  она мешает нормально жить . А при правильной диагностике и лечении от неё вполне можно избавиться или существенно уменьшить.

Головная боль — это не только медицинская, но и социальная проблема. Во-первых, частая и интенсивная головная боль снижает  работоспособность, как умственную так и физическую. Во-вторых, она негативно влияет на отношения в семье и на работе, ухудшает качество жизни.

По данным различных эпидемиологических исследований, головная боль наблюдается у 80% трудоспособного населения европейских стран. Чаще всего встречаются головная боль напряжения, приблизительно в 70% всех случаев головной боли. На мигрень приходится 16%, а на другие типы головной боли приходится примерно 14% случаев.

Примечательно, что практически половина людей с мигренью и голов­ной болью напряжения не обращается к врачам. Интересно и то, что при первом посещении врача правильный диагноз устанавливается тоже далеко не всем.  Примерно 25% больным с мигренью и 1 % страдающим головной болью напряжения.  (Gobel H. et al., 1994).

Для лечения распространенных форм головной боли, как правило, используются обезболивающие препараты. Но далеко не всегда применяются современные эффективные средства и методы. Это, как правило, обусловлено недостаточной информированностью многих врачей о новых лекарственных средствах. Также не хватает  знаний  об  эффективных немедикаментозных методах лечения .

Для практического врача особое значение имеет своевременное и правильное определение причин головной боли. Группа международных экспер­тов разработала четкие диагностические критерии различных ее форм.

Международная классификация головной боли, краниальных невралгий и лицевой боли.

На сегодня используется классификация головных, лицевых болей, крани­альных невралгий, предложенная международными экспертами в 1988 году. (Headache Classification Committee of the International Headache Society) .

Итак, головные боли можно разделить на первичные и вторичные.

Первичные — при которых головная боль и связанные с ней симптомы составляют ядро кли­нической картины.
Вторичные — где она является симптомом другого забо­левания.

Первичные головные боли

• Мигрень
• Головная боль напряжения
• Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные(автономные) цефалгии
• Другие первичные головные боли, не связанные со структурным повреждением головного мозга.

Причины вторичных головных болей

• травмы головы и шеи
• сосудистые поражения черепа и патология шейного отдела позвоночника
• внесосудистые внутричерепные поражения
• применение  различных лекарственных средств или их отмена
• инфекции
• нарушение гомеостаза (постоянства внутренней среды)
• нарушение структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости
• психические заболевания

Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые и другие головные боли

• Краниальные невралгии и лицевые боли с центральными причинами
• Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли

Сравнительно часто у одного и того же больного наблюдается несколько типов головной боли. Например, мигрень без ауры и головная боль напряжения.

Мануальная терапия в комплексном лечении хронических головных болей: цервикогенных головных болей, головных болей напряжения, мигрени.

2. Головная боль напряжения

Вообще существует не менее 40 классификаций головной боли. В отечественной литературе головная боль разделяется на три основных раздела :

•  головная боль напряжения
•  боль при органических заболеваниях головного мозга или ликвородинамических нарушениях
•  сосудистые боли (мигренозного или немигренозного характера)

Наиболее распространена, так называемая, головная боль напряжения. Синонимы: головная боль мышечного напряжения, психомио­генная, стрессорная, психогенная,  миалгическая.

Что такое головная боль напряжения?

Такая боль характеризуется напряжением мышц скальпа и своеобразной клинической картиной. По характеру она — ноющая, симметричная, сдавливающая, распирающая, длительная и монотонная . Чаще отмечается диффузная боль без четкой локализации с преимущественным вовлечением  лба и висков.

Но иногда боли бывают односторонние, ноющие. Они могут распространяться от затылка ко лбу, а также в глаз или висок. В конечном итоге  могут фиксироваться в какой-то одной точке. При этом наблюдается лабильность настроения, раздражительность, желание лечь в постель. После сна  интенсивность боли обычно снижается.

Головную боль напряжения разделяют на эпизо­дическую и хроническую. Этим подчеркивают, что она не имеет признаков мигрени.

Эпизодическая головная боль диагностируется, если в месяц наблюдается  от 10 до 15  приступов.  И если их продолжительность в диапазоне от 30 минут до 7 часов.

Хроническая головная боль напряжения определяется по таким же критериям, как и эпизодиче­ская. Но  частота приступов при хронической головной боли больше, чем пятнадцать раз  в месяц. При условии,  если приступы повторяются на протяжении не менее, чем 6 месяцев подряд. Возможно наличие одного из сопутствующих симптомов. Например, тошнота, фотофобия (боязнь света), фонофобия (боязнь звука).

К головной боли напряжения могут привести несколько  факторов. Одни факторы способствуют усилению притока крови к ткани мозга. К примеру, умственное и  эмоциональное  перенапряжение, вынужденная  длительная концентрация внимания на какой-то ответственной  проблеме.

А другие факторы вызывают изменение мышечного тонуса вследствие утомления. Во-первых, это непривычные или большие динамические фи­зические нагрузки.  Во-вторых, статические нагрузки во время школьных занятий,  езды в автомобиле и работы с компьютером. Проще говоря, виноват малоподвижный, сидячий образ жизни.

Чаще головная боль возникает во второй половине дня, но может появляться и по утрам. В одних ситуациях болевой синдром характеризуется острым началом и выраженной интенсивностью.  В других — постепенным началом и длительным, но неуклонным нарастанием. Кратковременные  приступы вполне могут повторяться несколько раз в день.  Длительные — бывают реже, но их интенсивность и тяжесть —  сильнее.

Кроме собственно головной боли  могут наблюдаться типичные сопутствующие заболевания и синдромы!

Нарушение зрительных функций

Среди  нарушения зрительных функций наблюдается астигматизм , миопия, а также косоглазие.

Во время приступа клиническая картина может меняться . Возможно сужение полей  зрения и  снижение его остроты.  Может появиться боль в глазах, ощущение выпирания глаза, ­боязнь света, увеличение степени косоглазия. Потемнение в глазах — наиболее частый предвестник головной боли. Но после приступа зрение обычно восстанавливалось до исходного уровня.

Нарушение слуха

Нарушения слуха встречается гораздо реже . Например, снижение остроты слуха, пуль­сация, шум различной интенсивности, заложенность ушей. Характер шума разнообразен, от  звона и рокота до свиста.  Данная симптоматика после окончания приступа головной боли тоже, как правило регрессирует.

Головокружения

Нередки и голово­кружения. Пациенты описывают их как вращение предметов в горизон­тальной плоскости. Описывают ощущения проваливания в яму, вращения постели, кружения потолка. Головокружения часто  сопровождаются тошнотой. Возможна рвота, после чего обычно наступает облегчение. На этом фоне отмечается нарушение поход­ки в виде пошатывания, неустойчивости.

Головокружение может появиться  после  резкого поворота го­ловы. А  потом, как правило, появляется и головная  боль. Во время приступа характерна специфическая фиксация головы.  Она повёрнута и наклона.  Причём  вернуть её в нормальное положение затруднительно вследствие боли и усиления головокружения.

Вегетососудисая недостаточность

Встречаются  приступы вегетососудистой недостаточности. К примеру, периодической блед­ность, зябкость, локальный и общий гипергидроз при малейшем стрессе,  физическая слабость. Возможна  тахикардия пароксизмального характера с гиперемией (покраснением) лица, а также  другие нарушения ритма сердечных сокращений. Характерно периодическое развитие чувства жара с переходом в озноб. Приступы длятся от нескольких минут до нескольких часов, а некоторые симптомы сохраняются постоянно.

Нарушения со стороны опорно-двигательной системы

У всех пациентов с головными болями напряжения  в той или иной степени нарушен двигательный стерео­тип .  Отмечается комплекс симптомов диффузной мышечной дистонии. Это — мышечные спазмы,  гипотрофия, а также гипотония мышц верхнего плечевого пояса.

Статика характери­зуется выраженным гиперлордозом (сутулостью) в положении стоя.  Сидя пациенты плохо удерживают спину, поэтому сутулятся. Осанка нарушена в большинстве случаях,  вплоть до сколиоза. Как правило,  имеется  перекос таза в результате относительного укорочения одной нижней конечности.  Происходит это по причине функционального блока крестцово-подвздошного и лонного сочленений.

Какие  обследования нужны при головной боли напряжения?

Обследование  проводится по общим принципам классического неврологическо­го исследования, а также мануального тестирования. Пациентам  выполняется МРТ или рентгенография шейно­го отдела позвоночника с функциональными про­бами. Исследование церебральной гемодинамики проводится путём  реоэнцефалографии  и ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных сосудов. По показаниям исследуется биоэлектрическая активность головного мозга.

Рентгенография и МРТ позволяют определить структурные и функциональные нарушения в шейном отделе позвоночника.  Помогают выявить  подвывих атланта (второго шейного позвонка). Во время исследования выполняются функциональные пробы с поворотами и накло­нами головы. Они нужны для оценки реакции позвоночных артерий на изменение положения шейных позвонков.

Реоэнцефалография помогает выявить наиболее характерные изменения гемоди­намики, преимущественно при затылочно-мастоидальном отведении в вертебрально-базилярном бассейне.

Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов и транскраниальная допплерография указывают на рефлекторные и компрессионные ме­ханизмы влияния нарушений в шейном отделе позвоночника на систему позво­ночной артерии.

Электроэнцефалография выявляет признаки гиперсинхронизации и десинхронизации. Они обусловлены изменениями в стволовых структурах моз­га. Обычно это происходит, если  выражены биомеханические нарушения  позвоночника на верхнем шейном уровне.  Если нарушена биомеханика позвоночника на нижнем шейном уровне, то такие изменения редки.  Энцефалограмма дезорганизованного типа преобладает при прогрессировании  биомеханических нарушений по ходу всего шейного отдела позвоночника.

Лечение головных болей напряжения с помощью мануальной терапии

В возникновении головной боли напряжения значительную роль играют сосудистые механизмы. А именно — нарушение баланса притока и оттока крови из полости черепа. Основная причина в изменении то­пических взаимоотношений в атлантозатылочном сочленении.

Мануальная терапия позволяет:

• скоррекировать нарушения осанки
• снять спазма мышц шеи, а также верхнего плечевого пояса
• устранить функци­ональные блоки в шейном отделе позвоночника (в первую очередь в шейно-затылочном и атланто-осевом сочленениях),
• сформировать правильный дви­гательный стереотип.

Коррекция нарушений осанки должна проводится, как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях.

Во фронтальной плоскости мануальная терапия начинается с деблокирования в суставах таза. Это нужно для того, чтобы устранить его косое положение. В последующем убираются блоки в двигательных сегментах позвоночника на всем протяжении. В сагиттальной плоскости прово­дится постизометрическая релаксация мышц, нахо­дящихся в  состоянии спазма. Например,  подвздошно-поясничная, прямая мышца бедра, большая грудная мышца и так далее.

Необходимо выработать оптимальный двигательный стерео­тип для профилактики рецидива нару­шения осанки в сагиттальной плоскости.  Таким образом избегаются  статические перегрузки на шейный отдел позвоночника. Этот процесс должен осуществляться параллельно коррекции нарушений осанки. Необходимо понять и прочувствовать, как нужно правильно сто­ять, сидеть и ходить.

Устранить спазмы, болезненные мышечные уплотнения в шее и верхних фиксаторах плечевого пояса помогает постизоме­трическая релаксация. Ликвидировать функциональ­ные блоки  в шейном отделе по­звоночника можно с помощью мобилизационных техник. Манипуляционное воздействие  может и не  использоваться. Зачастую функциональные блоки могут исчезать либо уменьшаться после ликвидации постурального дисбаланса и спаз­ма мышц шеи.

Может использоваться «остеопатическое воздействие» на кости черепа для достижения  двух целей. Первая,  ликвидация блокирования вдоль стреловидного и сагиттального синусов. Вторая.  —  востанов­ление механизма «первичного дыхания» между заты­лочной и клиновидной костью.

После курса мануального лечения в подавляющем большинстве случаев наступает значительное улучшение состоя­ния.  Купируются головные боли, головокру­жения, тошнота, стабилизируется миопия. Особенно нагляден эффект при астигматизме. У пациентов на­блюдается значительная динамика в восстановлении уровня слуха.

Положительная динамика  подтверждается реоэнцефалографией, ультразвуковой допплерографией брахиоцефальных сосудов, транскраниальной допплерографией, а также электроэнцефалогра­фией. Последующее, достаточно длительное  наблюдение за пациентами  подтверждает улучшение кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. Помимо этого прослеживается  стабилизация общего мозгового крово­обращения с исчезновением явлений декомпенсации.

Большое  значение имеет ранняя диа­гностика головной боли напряжения.  Потому, что  своевременное диагностика позволяет выстроить правильную тактику лечения. А именно, вовремя использовать мануальную терапию, что не позволяет раз­виться гипертензионному синдрому. Данный фактор делает мануальную терапию патогенетически обоснован­ным и важным методом лечения головной боли напряжения. Помимо этого — профилактическим мероприятием этого синдрома вообще.

Лечебная физкультура при головных болях напряжения

Строится лечебная физкультура на следующих принципах:

• общая часть на­правлена на укрепление длинных мышц, а также ко­ротких ротаторов спины и шеи
• индивидуальная часть лечебного воздействия за­висит от двух факторов. Во-первых, от вида и степени выраженности нарушения осанки в сагиттальной плоскости. Во-вторых, от степени слабо­сти определенных групп мышц
• легкость обучения обеспечивается комплексом из нескольких простых упражнений. Комплекс  должен выполняться 2-3 раза в день
• длительность занятий лечебной физкультурой — не менее трех месяцев

Рациональная лечебная физкультура помогает закрепить  эффект, достигнутый мануальной терапией.
С помощью ле­чебной физкультуры осуществляется укрепление  релаксированых мышц. Например, яго­дичных, ромбовидных, прямой живота.

Следует отметить, что лечебная физкультура является неотъемлемым компонентом лечения на­рушений кровообращения в вертебробазилярной системе. Без нее невозможно выработать правиль­ную осанку. А также устранить или уменьшить до приемлемой величины нестабильность в шейном отделе позвоночника. Очень полезны регулярные фи­зические нагрузки и в составе спортивных групп. Вид физических нагрузок самый разнообразный, за исключением травмоопасных видов спорта. К примеру таких, как бокс или борьба.

По современным данным частота головных бо­лей напряжения в популяции составляет от 32 до 71%. Причём, среди других форм головной боли ей принад­лежит ведущее место, примерно до 85%.  Примечательно, что у женщин она встречается примерно в 3 раза чаще. Следует от­метить, что более 90% пациентов с головными болями напряжения составляют лица трудоспособного возраста. Из всех людей, страдающих данной патологией, 18% испытывают первый приступ до наступления десяти­летнего возраста.

Головная боль значительно ухудшает настроение,  поведение, а также работоспособность и учебу. Для того, чтобы этого не было, необходима своевременная полноценная диагностика и эффективное комплексное  лечение. В лечебную схему обязательно должна быть включена мануальная терапия, но с учётом показаний и противопоказаний.

3. Головная боль при остеохондрозе шейного отдела    позвоночника — Цервикогенная головная боль

Цервикогенная головная боль вызвана функциональными изменениями или патологическими процессами в шейном отделе позвоночника. Считается, что такая головная боль  характерна для людей в возрасте от 40 до 60 лет. Она часто возникает после сна. Это объясняют «неудобным»­ положением головы и шеи во время самого сна. Головная боль выступает на первый план, а боли в шее на втором месте.

При патологии шейного отдела  позвоночника головная боль встречается более чем в половине случаев обращения !

Цервикогенная головная боль, так же как и головная боль напря­жения, часто возникает из-за эмоциональных перегрузок. Это подтверждают многочисленные клинические данные. Исследование этой проблемы привело  к парадоксальному, на первый взгляд, мнению. (К. Ле­вит 1993 г.). А именно, появление головной боли после эмоциональных переживаний — признак цервикогенного происхождения.

Боль в шей­ном отделе позвоночника вызывается возбуждением болевых рецепторов следующих структур:

•  анатомических образований позвоночного столба: апофизеальных (фасеточных) суставов, фиброзно­го кольца, связок, надкостницы
• мышц и сухожилий
• корешков и нервных стволов
• позво­ночных артерий

Для объяснения цервикогенной головной боли имеется патофизиологическая основа. А именно, это — анатомическая взаимосвязь первых трех шейных чувствительных корешков с тройничным нервом! Они формируют, так называемую, тригемино-цервикальную систему (Bogduk N., 1984).

Именно поэтому большинство врачей считает, что наиболее значима дисфункция трех верхних шейных сегментов. Эта дисфункция диагностируется, как с помощью методов мануальной диагностики, так и рентгенологически.

Часто выявляются мышечные дисфункции. Во-первых, они проявляются спонтанными болями в мышцах, которые усиливаются при физических нагрузках.  Во-вторых, болезненными мышечными точками, которые иначе называют триггерными. Пальпация последних нередко вызывает характерную головную боль. В случае преобладания боли на какой-либо стороне триггерные точки чаще обнаруживаются там же.

Цервикогенная головная боль в 84% случаев сочетаются с мигренью, в 42% — с головной болью напряжения. Но в 14%  имеется сочетание  с обоими синдромами.  (Pfaffenrath V., 1989).

Как болит голова при шейном остеохондрозе

Согласно Международной классификации (Merskey Н. et al., 1994), цервикогенная головная боль характеризуется приступами умеренной или сред­ней  интенсивности. Обычно она охватывает одну половину головы. Начи­нается с области шеи или затылка и распространяется на лобную и височную области.  Там в конечном счете и концентрируются. Смена стороны головной боли не характерна. Как правило, голова болит от нескольких часов до нескольких суток. Кроме того, отмечается тенденция к хронизации. Боль часто сопровождается мягко выраженной звукобоязнью или фотобоязнью. Помимо этого может быть затуманенность зрения, покраснение глаза, тошнота, рвота, зат­руднение глотания. Движения шеи ограничены в одном или нескольких направлениях.

Что провоцирует цервикогенную головную боль.

Как правило, цервикогенную головную боль провоцируют механические факторы. Во-первых, движения в шейном отделе позвоночника.  Во-вторых, внешнее давление на большой затылочный нерв или зону выхода второго шейного корешка. В-третьих, дли­тельное вынужденное положением головы, обычно после дневного или ночного сна. Цервикогенная головная боль часто сочетается с болями в плече и надплечье с той же стороны. В анамнезе могут быть выявлены факты травм шей­ного отдела позвоночника различной степени  тяжести .

Патологию шейного отдела позвоночника можно выявить с помощью обычных рентгенологических и нейровизуализационных методов (МРТ). Подавляющее большинство лиц среднего и пожилого возраста имеет патологические изменения в шейном отделе позвоночника. Диагноз у них ос­новывается на данных анамнеза, а также неврологического и мануального исследований.

Лечение вертеброгенной головной боли.